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4  小児におけるインフルエンザワクチンの用法・用量と有効性・安全性について教えてください。

5  他のワクチンとの接種間隔はどのように考えたらよいでしょうか?また、同時接種について教えてください。

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Vol.01

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)~これまでの知見とワクチン関連の話題~

1.病原体と臨床像 ■病原体 これまでにヒトに感染するコロナウイルスは4種類知られており、感冒の原因の10~15%を占める病原体として知られていた。また、イヌやネコ、ブタなどの動物に感染するコロナウイルスも存在する。2002年、中国・広東省に端を発した重症急性呼吸器症候群(SARS)はコウモリのコロナウイルスがハクビシンを介してヒトに感染し、ヒト-ヒト感染を起こすことで8,000人を超える感染者を出した。また、2012年にはアラビア半島で中東呼吸器症候群(MERS)が報告され、ヒトコブラクダからヒトに感染することが判明した1)。 2019年12月から中国・湖北省武漢で発生し、世界的に感染拡大しているSARS-CoV-2(図1)は、SARSやMERSの病原体と同じβコロナウイルスに分類される動物由来コロナウイルスと判明したが、宿主動物はまだ分かっていない1)。なお、Lau SKPら3)によると、SARS-CoV-2は、雲南コウモリウイルスとセンザンコウウイルスのリコンビナントウイルスである可能性が示唆されている。 図1. SARS-CoV-2ウイルス学的特徴 ■感染経路・潜伏期・感染可能期間 飛沫感染が主体であるが、換気の悪い環境では、咳やくしゃみなどがなくとも感染し、接触感染もあると考えられる。有症者が感染伝播の主体であるが、無症状病原体保有者からの感染リスクもある1)。 潜伏期は1~14日間で、曝露から5日程度で発症することが多い(WHO)。感染可能期間は、発症2日前から発症後7~10日間程度と考えられる。重症例ではウイルス量が多く、排泄期間も長い傾向にある。発症から3~4週間、病原体遺伝子が検出されることはまれでない。なお、血液、尿、便から感染性のあるSARS-CoV-2を検出することはまれである(Wölfel R, et al. Nature 2020)1)。 ■臨床像 多くの症例で発熱・呼吸器症状(咳嗽・咽頭痛・鼻汁・鼻閉など)・頭痛・倦怠感などがみられる。下痢や嘔吐などの消化器症状の頻度は多くの報告で10%未満で、SARSやMERSよりも少ないと考えられる。初期症状はインフルエンザや感冒に似ており、この時期にこれらとCOVID-19を区別することは困難である。嗅覚障害・味覚障害の訴えも多いことが分かってきた1)。 ■年齢階級別患者数 国内のデータをみると、年齢階級別陽性者数は全陽性者数(累計)17,804人のうち、20~50代が11,465人で64.4%を占め、次いで60~80代以上が5,562人(31.2%)と多く、10代は439人(2.5%)、10歳未満は292人(1.6%)、不明・調査中・非公表が46人(0.3%)で成人が大部分を占め、小児は少ない(図2左)。重症者割合は6.0%、死亡率は5.4%(いずれも全体)で、年齢階級別にみると死亡数は年齢階級が高くなるほど増え、死亡率は60代以降、大幅に上昇し80代以上で29.8%となっている(2020年6月24日18時時点のデータ。図2右・下表)4)。 図2. 国内の年齢階級別陽性者数、死亡数、重症者割合、死亡率 (2020年6月24日18時点) 海外でも同様の傾向がみられ、スペイン・イタリア・米国・中国における小児患者の割合は0.8~2.2%で(表1a)5)、米国では高齢者は入院率やICU入室率が高く(表1b)、死亡例10人中8人が65歳以上である6)。 表1. 海外におけるCOVID-19小児患者の割合と高齢者の重症化割合 ■重症化のリスク因子と重症化マーカー 重症化のリスク因子として、高齢者・基礎疾患(心血管疾患・糖尿病・慢性呼吸器疾患など)のある患者では、致死率が高い。 重症化マーカーとして有用な可能性があるものに、Dダイマーの上昇・CRPの上昇・LDHの上昇・フェリチンの上昇・リンパ球の低下・クレアチニンの上昇・トロポニンの上昇が挙げられている1)。 ■合併症 若年患者であっても脳梗塞を起こすことが報告されており、血栓症を合併する可能性が指摘されている。また、軽症患者として経過観察中に突然死を起こすことがあり、これも血栓症との関連が考えられている。小児では、川崎病様の症状を呈することが欧米から報告されている1)。なお、国内では、同様の傾向は認められておらず(2020年5月7日時点)7)、また、CDCは、この病態にMultisystem Inflammatory Syndrome in Children(MIS-C)の呼称を付けて、新たな症候群として理解を深めようとしている5)。 2.診断と治療 ■診断と重症度分類 ウイルス分離、または遺伝子検査(PCR法など)、抗原検査(イムノクロマト法)で陽性となった場合に、確定診断となる。検査感度には限界があるため、臨床像と合わせて総合的に判断すべきである。抗原検査で陰性の場合は、PCR検査が必要かどうか医師が判断する。 「COVID-19診療の手引き 第2.1版」では、重症度は、軽症・中等症Ⅰ(呼吸不全なし)・中等症Ⅱ(呼吸不全あり)・重症の4つに分類され、重症はさらに、L型(比較的軽症)とH型(重症)に分類されている。重症例への対応として、人工呼吸器・体外式膜型人工肺(ECMO)のほか、血液浄化療法や血栓症対策についても記載されている1)。 ■薬物療法 COVID-19に対する抗ウイルス薬や治療薬の開発が進められている。最近、レムデシビルがCOVID-19の治療薬として特例承認された。国内で治験及び特定臨床研究が実施されている薬剤には、ファビピラビル・シクレソニド・ナファモスタット・トシリズマブ・サリルマブがある(2020年6月17日現在)1)。 3.ワクチン関連の話題 ■ワクチン開発 COVID-19を予防するためのワクチンの開発が急速に進められている。WHOによると、6月28日現在、世界では、臨床試験中の候補ワクチンが17、臨床試験前の評価が行われている候補ワクチンが131あり、日本で開発中のものも複数ある8)。臨床試験中のワクチンには、不活化ワクチンのほか、アデノウイルスベクターを用いたワクチン、DNAワクチン、mRNAワクチンなどがあり、新しい技術を用いたものも含めて多種のワクチンが開発中である。ワクチンの開発には通常、10年以上の長い年月を要するが、現在の危機的状況下では、世界中のチームが協働して有効な候補を見出す作業を加速させており、12〜18か月での提供を目指している。承認後は、膨大な量のワクチンを製造できる製造拠点が必要とされ、偏りのない公平なワクチン供給も重要になる9)。 ■BCGワクチン仮説 幼少期のBCGワクチンの接種の有無が、各国のCOVID-19の患者数などの多寡に関与しているのではないかという仮説(Jop de Vrieze. Science. Mar 23 2020)があり、国外では臨床研究も準備されている(Murdoch Children’s Research Instituteほか)。これに対して、日本ワクチン学会や日本小児科学会は、「BCGワクチンのCOVID-19に対する有効性については、真偽が科学的に確認されたものではない。乳児の定期接種としてのBCGワクチンの供給に問題が生じてはならない」とする旨の声明10,11)を発表している。WHOも、「現時点でBCGワクチンの有効性を示すエビデンスはなく、COVID-19の予防目的でBCGワクチンを使用することを推奨しない。引き続き、結核罹患率の高い国や状況における乳児の定期接種としての使用を推奨する」としている12)。 ■COVID-19流行中の予防接種の実施 緊急事態宣言の発令や外出制限の要請があるなかで、予防接種の実施に影響が及んでいる。米国では、小児のワクチンや麻しん含有ワクチンの需要が、一時期著しく低下した(図3上)。小児を年齢別で見ると、24か月未満児の麻しん含有ワクチンに関しては、健診の促進をはじめとするさまざまな働きかけや対策が奏功して回復傾向がみられた(図3下)13)。 図3. 小児の定期接種ワクチンの注文量(2019年同期に対する比較)(上図)と 麻しん含有ワクチンの接種回数(下図)の週別推移-米国、2020年1月6日~4月19日 予防接種サービスの中断は、短期間であっても、感受性者の増加や麻しんなどワクチンで予防可能な疾患(VPD)のアウトブレイク発生につながる。WHOは、VPDのアウトブレイクが発生すれば、乳幼児などのハイリスク者の罹患率や死亡率が高まり、COVID-19への対応ですでにひっ迫している医療システムに多大な負荷がかかる恐れがあるとして、予防接種の継続を呼びかける指針を出した14)。国内でも、厚生労働省がCOVID-19感染防止の適切な対策を取りながら、定期接種の実施継続を呼びかける事務連絡を発出し15)、保護者に対してはリーフレットを作成して、遅れずに子どもに予防接種を受けさせるよう注意喚起している16)。 Hungerford Dら17)は、今後、ワクチン未接種で感受性のある小児が多い状況で、ロックダウン解除・ソーシャルディスタンシングの緩和・学校再開がなされた後の2020/21年秋季から冬季にかけて、VPDのアウトブレイクが起こることを懸念しており、接種率の低いホットスポットを迅速に見つけ出すためには、国から地域・開業医までの様々なレベルで接種率を監視すべきであると述べている。 文献 令和2年度厚生労働行政推進調査事業費補助金 新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業一類感染症等の患者発生時に備えた臨床的対応に関する研究: 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き・第2.1版. 2020年6月17日. 国立感染症研究所: コロナウイルスとは(2020年1月10日掲載). Lau SKP, et al: Emerg Infect Dis. 26(7), Apr 21 2020 [Online ahead of print]. 厚生労働省: 新型コロナウイルス感染症の国内発生動向(2020年6月24日18時時点). CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Information for Pediatric Healthcare Providers. Updated May 20 2020. CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Older Adults. 日本川崎病学会ほか: 川崎病とCOVID-19に関する報道について. 2020年5月7日. WHO: DRAFT landscape of COVID-19 candidate vaccines. June 28 2020. Mahase E: BMJ. 369: m1679, 2020. Published April 27 2020. 日本ワクチン学会: 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対するBCGワクチンの効果に関する見解【2020.4.3 Ver.2】. 2020年4月3日. 日本小児科学会 予防接種・感染症対策委員会: 最近のBCG ワクチンと新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に対する報道に関連して〜乳児へのBCGワクチンの優先接種のお願い〜. 2020年4月3日. WHO: Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination and COVID-19. Apr 12 2020. CDC: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 69(19): 591-593, 2020. WHO: Guiding principles for immunization activities during the COVID-19 pandemic. Interim guidance. Mar 26 2020. 厚生労働省 事務連絡: 新型コロナウイルス感染症の発生に伴う定期の予防接種の実施に係る対応について. 2020年3月19日. 厚生労働省:遅らせないで! 子どもの予防接種と乳児健診~新型コロナウイルス対策が気になる保護者の方へ~. Hungerford D, et al.: Euro Surveill. 25(18): 2000756, 2020.

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